12ตุลาคม 2558 พญ.อภิรมย์ เวชภูติ นักศึกษาหลักสูตรธรรมาภิบาลทางการแพทย์สําหรับผู้บริหารระดับสูง รุ่นที่3 (ปธพ.3)ของแพทยสภาและสถาบันพระปกเกล้า นำเสนอการวิเคราะห์ผลการบริหารงบประมาณของ สปสช. ภายใต้กฎหมายว่าด้วยหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ การมีส่วนร่วมของสถานพยาบาล และทิศทางที่เหมาะสมตามหลักการธรรมาภิบาล ในการประชุมวิชาการ 47 ปีแพทยสภา ประจําปี2558ว่า จากการที่ตนและสมาชิกกลุ่มปธพ.3ได้ดำเนินการวิเคราะห์ในเรื่องดังกล่าว พบว่า โครงการหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าอาจมีความเสี่ยงต่อหลักธรรมาภิบาลของการบริหารจัดการงบประมาณ กองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติหรือบัตรทอง ตามหลักการบริหารจัดการบ้านเมืองและสังคมที่ดีของสำนักนายกรัฐมนตรี 6 ประการ คือ หลักนิติธรรม หลักคุณธรรม หลักความโปร่งใส หลักการมีส่วนร่วม หลักความรับผิดชอบ

และหลักความคุ้มค่า ใน 4 ส่วน คือ 1.ความเสี่ยงของการจัดทำงบประมาณบัตรทอง อาทิ ความเสี่ยงอันเกิดจากความไม่เหมาะสม ไม่ทันสมัย และไม่เป็นธรรมของกฎหมาย จากข้อจำกัดด้านงบประมาณ จากการจัดทำงบประมาณที่ไม่สอดคล้องกับค่าใช้จ่ายหรือจำนวนผู้รับบริการจริง และจากการจัดทำงบประมาณที่ไม่สอดคล้องกับความจำเป็นหลักในการดูแลรักษาผู้ป่วย

2.ความเสี่ยงของการจัดสรรงบประมาณกองทุนบัตรทอง ได้แก่ ความเสี่ยงอันเกิดจากการจัดสรรงบประมาณที่ไม่ครอบคลุมค่าใช้จ่ายจริง เช่น การจัดสรรตามจำนวนประชากรผู้มีสิทธิ์ในพื้นที่และการกำหนดเกณฑ์การเบิกจ่ายที่มีเพดานหรือมีรายละเอียดปลีกย่อยจำนวนมาก เป็นต้น รวมถึง ความเสี่ยงจากการจัดสรรงบไม่สอดคล้องกับความจำเป็นหลักในการดูแลรักษาผู้ป่วย อาทิ การจัดสรรแยกย่อยเป็นกองทุนเฉพาะโรค หรือกองทุนตามโครงการพิเศษต่างๆ ซึ่งอาจไม่สอดคล้องกับความจำเพาะของโรคในพื้นที่ เป็นต้น ความเสี่ยงจากการขาดกลไกการกำกับและตรวจสอบการใช้งบประมาณให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์อย่างมีประสิทธิภาพ ความเสี่ยงจากการจัดสรรงบประมาณโดยไม่มีข้อมูลที่ชัดเจนให้แก่สถานพยาบาล และความเสี่ยงจากการขาดการมีส่วนร่วมของสถานพยาบาล

3.ความเสี่ยงขององค์ประกอบ ศักยภาพและการปฏิบัติงานของคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ(บอร์ดสปสช.) โดยมีความเสี่ยงอันเกิดจากการขาดหลักปฏิบัติในกระบวนการตัดสินใจของบอร์ด จากการขาดการระบุความรับผิดชอบของบอร์ดในกรณีที่มีความผิดพลาด เช่น ยกเลิกการ่วมจ่าย 30 บาท แต่ยังไม่มีการหาแนวทางร่วมจ่ายอื่นมาใช้ เป็นต้น ความเสี่ยงจากการขาดการนำความคิดเห็นของสถานพยาบาลไปปรับปรุงการบริหารจัดการงบประมาณ และความเสี่ยงจากการขาดกลไกการตรวจสอบผลการดำเนินงานของบอร์ด ปัจจุบันไม่มีระบบการตรวจสอบผลการดำเนินงานในเชิงผลบวกและผลลบจากการบริหารจัดการงบประมาณที่เพียงพอและเหมาะสมต่ออำนาจหน้าที่ของบอร์ด และ4.ความเสี่ยงของความยั่งยืนของระบบการเงินการคลังของบัตรทอง มีความเสี่ยงอันเกิดจากการใช้งบประมาณจากภาครัฐเพียงอย่างเดียว ความเสี่ยงจากการขาดการส่งเสริมให้ผู้ป่วยดูแลรักษาสุขภาพตนเอง ความเสี่ยงจากการขาดการส่งเสริมให้ผู้ป่วยใช้บริการทางสาธารณสุขอย่างเหมาะสม

พญ.อภิรมย์ กล่าวอีกว่า มีข้อเสนอเชิงนโยบายและในระดับปฏิบัติการ 4 ด้าน ได้แก่ 1.การจัดทำงบประมาณบัตรทองที่เหมาะสมและเป็นธรรม อย่างเช่น แก้ไขพรบ.หลักประกันสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ.2545 ในประเด็นนำเงินเดือนของบุคลากรออกจากงบเหมาจ่ายรายหัว หรือจัดทำงบโดยกำหนดความต้องการด้านสุขภาพที่สะท้อนต้นทุนค่าใช้จ่ายจริง เป็นต้น 2.การจัดสรรงบประมาณให้สถานพยาบาลที่เอื้อต่อการให้บริการทางสาธารณสุขที่มีคุณภาพตามมาตรฐานสากล เช่น บริการจัดการงบด้วยการจัดทำเขตสุขภาพ ควรสะท้อนต้นทุนค่าใช้จ่ายจริง 3.การเสริมสร้างธรรมาภิบาลของการดำเนินงานของบอร์ดสปสช. ควรแก้ไขพรบ.หลักประกันฯโดยระบุแนวทางความรับผิดชอบของบอร์ด และ4.การสร้างความยั่งยืนของระบบการเงินการคลังของระบบบัตรทอง จัดให้มีระบบร่วมจ่ายที่เหมาะสม ส่งเสริมประชาชนดูแลรักษาสุขภาพอย่างเป็นรูปธรรม และส่งเสริมให้มีระบบการใช้บริการให้สอดคล้องกับความรุนแรงของโรคและระดับของสถานพยาบาล