#SootinClaimon.Com : ขอบคุณแหล่งข้อมูล : หนังสือพิมพ์แนวหน้า

https://www.naewna.com/lady/792440

การบำบัดทดแทนไตในผู้ป่วยไตเรื้อรัง

วันอังคาร ที่ 12 มีนาคม พ.ศ. 2567, 06.00 น.

โรคไตเรื้อรังหรือโรคไตเสื่อมเรื้อรัง คือโรคที่การทำงานของไตค่อยๆ เสื่อมลงแบบถาวร ไตมีการทำงานหลายด้าน ทั้งการขับปัสสาวะ ควบคุมความดันโลหิต รักษาสมดุลเกลือแร่ แต่หน้าที่สำคัญสุดคือการขับของเสียที่เกิดจากการเผาผลาญและการทำงานของอวัยวะต่างๆในร่างกาย เมื่อไตเสื่อมลงหน้าที่ต่างๆ เหล่านี้จะค่อยๆ เสียไปด้วย ผู้ป่วยไตเรื้อรังจะสูญเสียการทำงานเหล่านี้ของไตไปอย่างช้าๆ เป็นหลักเดือนถึงหลายปีแต่จะสูญเสียไปอย่างถาวร ไม่สามารถฟื้นสภาพได้ แต่สามารถชะลอการเสื่อมได้ด้วยการแก้ไขสาเหตุ โดยสาเหตุหลักของโรคไตเรื้อรังในคนไทยคือ เบาหวานและความดันโลหิตสูง หากคุมอาการเหล่านี้ได้ไม่ดี ไตจะค่อยๆ ทำงานลดลง โดยหน้าที่หลักคือการขับของเสียออกทางปัสสาวะจะค่อยๆ เสียไป ในทางการแพทย์จะวัดปริมาณการขับของเสียโดยใช้คำว่า “อัตราการกรอง” ซึ่งมีค่าปกติอยู่ที่ 100 ถึง 120 มิลลิลิตรต่อนาที หากผู้ป่วยเป็นไตเรื้อรัง อัตราการกรองจะลดลงเรื่อยๆ จนถึงไตเรื้อรังระยะสุดท้าย คือระยะ 5 นั่นคืออัตราการกรองจะน้อยกว่า 15 มิลลิลิตรต่อนาที

เมื่อเข้าสู่โรคไตเรื้อรังระยะ 5 ผู้ป่วยจะเริ่มมีอาการจากการทำงานที่ลดลงของไตปรากฏให้เห็นเด่นชัดขึ้น เช่น ความดันโลหิตสูงคุมได้ยากขึ้น ต้องใช้ยาลดความดันหลายตัว มีปริมาณปัสสาวะออกลดลงและบวมง่ายขึ้น โดยมักปรากฏให้เห็นที่ขาทั้งสองข้าง ทำให้แพทย์จะแจ้งให้ผู้ป่วยลดปริมาณน้ำดื่ม ลดการบริโภคอาหารที่มีรสเค็ม และปรับยาขับปัสสาวะเพิ่มขึ้น มีเกลือแร่ในเลือดผิดปกติได้แก่ ภาวะเลือดเป็นกรดและโพแทสเซียมในเลือดสูง เบื่ออาหาร คลื่นไส้อาเจียน โดยหากไม่ได้รับการรักษาจะนำไปสู่ภาวะทุพโภชนาการ ค่อยๆ ซึมหลับและเสียชีวิตในที่สุด

การบำบัดทดแทนไตในผู้ป่วยไตเรื้อรังคือ การหาวิธีการต่างๆ มาทำหน้าที่แทนไตที่เสื่อมไปแล้ว โดยเน้นที่การขับของเสียออกจากร่างกายในรูปแบบต่างๆ ได้แก่ การฟอกเลือด (ขจัดของเสียผ่านทางเลือด) การล้างไตทางช่องท้อง (ขจัดของเสียผ่านทางเยื่อบุในช่องท้อง) และการเปลี่ยนไต (ขจัดของเสียผ่านทางปัสสาวะซึ่งผลิตโดยไตใหม่ที่ปลูกถ่ายเข้าไปเพิ่ม) โดยการบำบัดทดแทนไตไม่ได้เป็นการรักษาหรือฟื้นฟูไตเดิมของผู้ป่วยแต่อย่างไร ไตเดิมนั้นจะยังคงเสื่อมและทำงานลดลงเรื่อยๆ ตามการดำเนินโรคที่เป็นสาเหตุ แต่ผู้ป่วยจะไม่ทรุดโทรมลงหรือเสียชีวิตจากการที่ของเสียคั่งในร่างกาย เนื่องจากได้ทำการขับออกโดยทางอื่นแล้ว โดยรายละเอียดของการบำบัดทดแทนไตแต่ละวิธี เป็นดังนี้

การฟอกเลือด (hemodialysis) คือการขจัดของเสียและน้ำออกจากเลือดโดยเครื่องฟอกเลือดและมักจะต้องมาฟอกเลือดที่โรงพยาบาลหรือคลินิกไตเทียม วิธีนี้ผู้ป่วยจะต้องมีเส้นฟอกเลือด ไม่ว่าจะเป็น เส้นเลือดจริงที่ทำการผ่าตัดให้โตขึ้นเส้นเลือดเทียมซึ่งมักจะผ่าตัดฝังอยู่ใต้ผิวหนังบริเวณแขน หรือสายฟอกเลือดซึ่งใส่อยู่ที่คอ เมื่อเริ่มฟอกพยาบาลไตเทียมจะแทงเข็มเข้าที่เส้นฟอกเลือดและต่อเข้ากับเครื่องไตเทียม เครื่องไตเทียมจะทำการดึงเลือดออกมาจากผู้ป่วย นำไปฟอกที่ตัวกรองเลือด ดึงน้ำส่วนเกินออก และคืนเลือดที่ขจัดของเสียแล้วกลับสู่ร่างกายทางเข็มฟอกเลือดอีกอัน การฟอกเลือดจะใช้เวลา 4 ชั่วโมงต่อครั้ง แต่ผู้ป่วยจะต้องเสียเวลาเดินทางไปกลับ รอคิว รอเตรียมเครื่อง และกดหยุดเลือดที่แขน ในช่วงแรกของการเริ่มบำบัดทดแทนไต จะสามารถฟอกเลือดโดยไม่ต้องเข้มข้นมาก เช่น ฟอกเลือดแค่ 1-2 ครั้งต่อสัปดาห์แทนที่จะเป็น 3 ครั้งต่อสัปดาห์ ข้อดีของวิธีนี้คือไม่ยุ่งยาก ผู้ป่วยไม่ต้องดูแลตัวเองเยอะ เพียงแค่มาฟอกตามเวลา ข้อเสียคือจะต้องเดินทางต้องผ่าตัดทำสายฟอกเลือด ต้องแทงเข็มฟอกเลือด 2 เข็มทุกครั้งที่มาฟอกเลือด เป็นต้น

การล้างไตช่องท้อง (continuous ambulatory peritoneal dialysis) เป็นการขจัดของเสียผ่านทางเยื่อบุในช่องท้อง โดยผู้ป่วยหรือผู้ดูแลเป็นคนทำด้วยตนเองที่บ้าน เริ่มจากการผ่าตัดวางสายล้างไตทางหน้าท้อง เมื่อแผลแห้งและติดสนิทดีแล้วจะเริ่มใช้ได้ โดยเริ่มจากการใส่น้ำยาล้างไตทางช่องท้องปริมาณ 1.5 ถึง 2 ลิตร เข้าไปในช่องท้อง ผ่านทางสายล้างไตทางหน้าท้อง จากนั้นทิ้งน้ำยาค้างในช่องท้องประมาณ 4 ถึง 6 ชั่วโมง จึงปล่อยน้ำยาออกและใส่น้ำยาล้างไตทางช่องท้องรอบใหม่เข้าไปทันที ขั้นตอนในการปล่อยน้ำยาเก่าออกและใส่น้ำยาใหม่เข้าในท้องจะใช้เวลาประมาณ 1 ชั่วโมงต่อครั้ง ซึ่งผู้ป่วยต้องอยู่กับที่ โดยส่วนใหญ่ต้องเปลี่ยนน้ำยาวันละ 4 ครั้ง เช้า กลางวัน เย็น ก่อนนอนทำแบบนี้ทุกวัน หลังจากเปลี่ยนน้ำยาล้างไตแล้วผู้ป่วยสามารถเดินไปทำกิจวัตรประจำวันได้ตามปกติก่อนจะมาเปลี่ยนน้ำยารอบถัดไป ข้อดีคือ ไม่ต้องเดินทางมาโรงพยาบาลบ่อยๆ แต่ต้องมาพบอายุรแพทย์โรคไตทุก 1 ถึง 2 เดือน การเปลี่ยนน้ำยาทำได้เองที่บ้าน น้ำยาล้างไตทางช่องท้องจะใช้วันละ 4 ถุง ซึ่งบริษัทน้ำยามักจะนำไปส่งให้ที่บ้านผู้ป่วยเองเป็นรายเดือน ข้อเสียคือ ผู้ป่วยต้องดูแลตนเองให้ดี รักษาความสะอาด เพื่อป้องกันการติดเชื้อในช่องท้อง

การปลูกถ่ายไต คือการขจัดของเสียออกผ่านทางไตใหม่ที่ใส่เข้าไป ไตเดิมของผู้ป่วยทั้งสองข้างที่เสื่อมจะยังอยู่และมักจะไม่ต้องตัดออก โดยไตใหม่ 1 ข้างจากผู้บริจาคจะถูกผ่าตัดและวางไว้ที่อุ้งเชิงกรานหลังผ่าตัดหากไตใหม่ทำงานดี ผู้ป่วยจะกลับมามีปัสสาวะออกปกติและค่าอัตราการกรองกลับมาใกล้คนปกติหรือเป็นไตเสื่อมระยะต้นๆ ทำให้ไม่ต้องบำบัดทดแทนไตวิธีอื่นอีก แต่ผู้ป่วยจะต้องรับประทานยากดภูมิเป็นประจำและตรงเวลาทุกวัน โดยหากลืมกินอาจทำให้เกิดภาวะสลัดไตและกลับไปเป็นไตเสื่อมระยะท้ายอีกได้ ไตใหม่ที่จะปลูกถ่ายได้มาจาก 2 วิธี คือ จากผู้บริจาคที่มีชีวิต (living donor) เช่น สามี ภรรยา บุตร พี่น้อง เป็นต้น หรือจากผู้บริจาคที่มีภาวะสมองตาย (deceased donor) โดยหากเป็นผู้บริจาคที่มีชีวิตจะสามารถดำเนินการได้ตั้งแต่ก่อนเริ่มบำบัดทดแทนไต แต่หากเป็นผู้บริจาคที่มีภาวะสมองตายซึ่งต้องรอจากสภากาชาดไทยพร้อมกับผู้ป่วยไตเรื้อรังรายอื่นๆ ผู้ป่วยจะต้องเริ่มการบำบัดทดแทนไตวิธีใดวิธีหนึ่งก่อน ไม่ว่าจะเป็นการฟอกเลือดหรือการล้างไตทางช่องท้อง แล้วจึงสามารถมาลงทะเบียนขอรับบริจาคไตจากสภากาชาดไทยได้ ข้อดีสำหรับวิธีนี้คือไม่ต้องฟอกเลือดหรือล้างไตทางช่องท้องอีก มีคุณภาพชีวิตที่ดีใกล้เคียงคนทั่วไป ข้อเสียคือต้องกินยากดภูมิตลอด และระยะเวลาในการรอไตไม่แน่นอนในแต่ละราย

จากข้อมูลข้างต้น วิธีการบำบัดทดแทนไตแต่ละวิธีต่างมีข้อดีข้อเสียแตกต่างกันไป การพิจารณาขึ้นอยู่กับปัจจัยพื้นฐานของผู้ป่วย โดยหากอายุไม่มากผู้ป่วยทุกรายควรได้รับประเมินเรื่องการปลูกถ่ายไต แต่หากยังไม่มีญาติบริจาคหรือมีข้อห้ามของการปลูกถ่ายไต เช่น อายุมาก มีการติดเชื้อ มีโรคมะเร็งที่ยังไม่สงบ จึงพิจารณาเลือกวิธีฟอกเลือดหรือล้างไตทางช่องท้อง โดยขึ้นกับข้อบ่งชี้ทางการแพทย์ ที่อยู่อาศัย เศรษฐานะ ผู้ดูแลและความพร้อมของสถานบริการ เป็นต้น หากแต่ผู้ป่วยไตเรื้อรังที่มีโรคประจำตัวหลายโรค อายุมากช่วยเหลือตนเองไม่ได้ ไม่รู้สึกตัว หรือเป็นโรคร้ายแรงที่ไม่สามารถรักษาให้หายขาดได้ แพทย์ผู้ดูแลและญาติอาจร่วมกันตัดสินใจรักษาแบบประคับประคอง ไม่เริ่มการบำบัดทดแทนไตได้

นายแพทย์อดิศร ปทุมารักษ์

สาขาวิชาโรคไต ภาควิชาอายุรศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์โรงพยาบาลรามาธิบดี

ราชวิทยาลัยอายุรแพทย์แห่งประเทศไทย